Original-PDF des Anforderungsscheins
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Dr. med. Martin Gencik
FA f. Medizinische Genetik
Brünnlbadgasse 15
A-1090 Wien
T: 01 9580164 · F: 01 8907943
humangenetik@gencik.com
www.medizinische-genetik.at
Version: v2604
Patient
Einsender
molekulargenetische Analysen/aCGH: EDTA-Blut
Chromosomenanalyse: Heparin-Blut
Einverständnis

Im Rahmen umfangreicher genetischer Analysen (insbesondere Exom- oder Genom-basierter Untersuchungen) können Zusatzbefunde erhoben werden, die nicht mit der eigentlichen Fragestellung in Zusammenhang stehen. Mitgeteilt werden ausschließlich solche Zusatzbefunde, die nach aktuellem medizinischem Wissensstand als klar pathologisch bzw. pathogen anzusehen sind und für die sich medizinisch relevante präventive, diagnostische oder therapeutische Konsequenzen ergeben können. Die Mitteilung solcher Zusatzbefunde erfolgt nur mit Ihrer Einwilligung.

Mit der Mitteilung solcher Zusatzbefunde bin ich einverstanden:
Unterschrift Patient/gesetzlicher Vertreter – Ort / Datum – Name in Druckschrift
Unterschrift Auftraggeber – Ort / Datum – Name in Druckschrift

Pränatale Analysen

Material
Gewünschte Untersuchung

Epilepsie

Entwicklungs- und epileptische Enzephalopathien (DEE/EE)
Generalisierte Epilepsien
Fokale / familiäre fokale Epilepsien
Progressive Myoklonusepilepsien

Fehlbildungs- und Entwicklungsstörungssyndrome

Geschlechtsentwicklung (DSD) und Fertilität

Haut- & Zahnerkrankungen

Immunologische & rheumatische Erkrankungen

Zytogenetik und Molekularzytogenetik

Heparin-Blut; Probeneingang Montag bis Mittwoch, 12:00 Uhr
EDTA-Blut

Entwicklungsstörung / Intelligenzminderung

Metabolische und endokrine Erkrankungen / Fettstoffwechsel

Mitochondriale Erkrankungen

Multisystemerkrankungen

Hämatologische Erkrankungen / Gerinnungsstörungen

Herzerkrankungen

Neurologische & neurodegenerative Erkrankungen

Skelett-, Weichteil- & Wachstumsstörungen

Tumor- und Tumor-assoziierte Erkrankungen

Weitere Analysen

siehe: www.medgene.at

Sinnesorganerkrankungen