Patient
ggf. Anschrift des Patienten
Telefon / Fax / E-Mail des Patienten
Einsender
Anschrift
Telefon / E-Mail
Datum der Probenabnahme
Material
Materialhinweis
molekulargenetische Analysen/aCGH: EDTA-Blut Chromosomenanalyse: Heparin-Blut
Einverständnis
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich über Zweck, Umfang, Aussagekraft und mögliche Konsequenzen der genetischen Untersuchung aufgeklärt wurde und in die veranlasste genetische Diagnostik einwillige.
Ich bin damit einverstanden, dass die im Rahmen der Untersuchung erhobenen Daten und Ergebnisse entsprechend den geltenden gesetzlichen Vorgaben dokumentiert, gespeichert und verarbeitet werden.
Im Folgenden bedeutet ein Nichtankreuzen ein NEIN.
Mit der Aufbewahrung von Untersuchungsmaterial bin ich einverstanden.
Mit der Verwendung von Untersuchungsmaterial in anonymisierter Form für Qualitätssicherung bin ich einverstanden.
Mit der Verwendung von Untersuchungsmaterial in anonymisierter Form für wissenschaftliche Zwecke bin ich einverstanden.
Mit der Befundübermittlung an folgende Ärzte (neben dem Auftraggeber) bin ich einverstanden
Mit der Befundübermittlung an folgende sichere (FTAPI-)E-Mail-Adresse bin ich einverstanden
Untersuchung auf: Gen(e) / Symptome / Verdachtsdiagnose / Erkrankung / HPOs
Unterschrift Patient/gesetzlicher Vertreter – Ort / Datum – Name in Druckschrift
Unterschrift Auftraggeber – Ort / Datum – Name in Druckschrift